Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

El sida es una enfermedad causada por el retrovirus denominado virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y caracterizada por una profunda inmunodepresión que lleva a infecciones oportunistas, neoplasias secundarias y manifestaciones neurológicas. 

 La magnitud de esta moderna plaga es realmente abrumadora. A finales de 2009 (el último año del que disponemos de estadísticas completas de EE. UU.) se comunicaron más de un millón de casos de sida en EE. UU., donde este proceso es la segunda causa principal de muerte en los hombres de 25 a 44 años y la tercera en las mujeres de este grupo de edad.

 Aunque al principio se detectó en EE. UU., el sida es un problema global. Ahora se ha comunicado en más de 190 países de todo el mundo y el grupo de personas infectadas por el VIH en Africa y Asia es grande y se está expandiendo. 

En el año 2011, el VIH ha infectado a 60 millones de personas en todo el mundo y casi 30 millones de adultos y niños han muerto de la enfermedad.

 Hay unos 34 millones de personas viviendo con el VIH, de los cuales el 70% están en Africa y más del 20% en Asia; la prevalencia de infección en los adultos en el Africa subsahariana supera el 8%.

Epidemiología.

Los estudios epidemiológicos realizados en EE. UU. han identificado cinco grupos de adultos con un riesgo alto de sufrir sida. La distribución de los casos en estos grupos es como sigue:

 Los hombres homosexuales o bisexuales:constituyen el mayor grupo, que representan más del 50% de los casos comunicados. En este grupo se incluyen también alrededor de un 5% que eran consumidores de drogas por vía intravenosa. La transmisión del VIH en esta categoría parece estar disminuyendo: en 2009 alrededor del 60% de los casos nuevos se atribuyeron a contactos con hombres homosexuales.

 • Los consumidores de drogas por vía intravenosa sin antecedentes de homosexualidad son el siguiente mayor grupo, y representaron en tomo al 20% de los sujetos infectados y un 9% de los casos nuevos en 2009. 

• Los hemofílicos, especialmente los que han recibido grandes cantidades de concentrados de factor VIII o factor IX antes de 1985, suponen el 0,5% aproximadamente de todos los casos.

 • Los receptores de sangre y componentes sanguíneos que no son hemofílicos, pero recibieron transfusiones de sangre completa o componentes sanguíneos infectados por el VIH (p. ej., plaquetas, plasma), suponen alrededor del 1% de los pacientes. (Los órganos obtenidos de donantes infectados por el VIH también pueden transmitir el virus.) 

• Los contactos heterosexuales de miembros de otros grupos de riesgo alto (sobre todo consumidores de drogas por vía intravenosa) constituyen alrededor del 20% de la población de pacientes. En torno al 30% de los casos nuevos en 2009 se atribuyeron a un contacto heterosexual. La transmisión heterosexual, aunque al principio de menor importancia numérica en EE. UU., es en todo el mundo el modo más frecuente de propagación del VIH. En los últimos años, incluso en EE. UU., la velocidad de aumento de la transmisión heterosexual ha superado la transmisión por otros medios. En Africa subsahariana, donde la cifra de infección es de unos 10.000 casos nuevos al año, más de la mitad de los sujetos infectados son mujeres. 

Etiología:

El VIH es un retrovirus humano no transformante que pertenece a la familia de los lentivirus. 

Incluido en este grupo están el virus de la inmunodeficiencia felina, el virus de la inmunodeficiencia de los simios, el virus visna de las ovejas, el virus de la inmunodeficiencia bovina y el virus de la anemia infecciosa equina.

 Se han aislado dos formas con una composición génica diferente, pero relacionada, del VIH, llamadas VIH-1 y VIH-2, en pacientes con sida. 

El VIH-1 es el tipo más frecuente asociado al sida en EE. UU., Europa y Africa Central, mientras que el VIH-2 causa una enfermedad análoga, sobre todo en Africa Occidental e India.

 Disponemos de pruebas específicas del VIH-2, y la sangre recogida para transfusiones se somete siempre a un cribado en busca de seropositividad frente al VIH-1 y el VIH-2. La exposición que sigue se relaciona, sobre todo, con el VIH-1 y las enfermedades causadas por él, pero la información es generalmente aplicable también al VIH-2.

Estructura del VIH

De forma similar a la mayoría de los retrovirus, el virión VIH-1 es esférico y contiene un núcleo electrodenso en forma de cono rodeado de una cubierta lipídica que deriva de la membrana celular del anfitrión.

 El núcleo del virus contiene: 1) la proteína principal de la cápside p24; 2) la proteína de la nucleocápside p7/p9; 3) dos copias del ARN del genoma vírico, y 4) las tres enzimas víricas (proteasa, transcriptasa inversa e integrasa).

 P24 es el antígeno vírico más abundante y se detecta mediante un análisis inmunoadsorbente ligado a enzima que se utiliza ampliamente para el diagnóstico de la infección por el VIH.

Patogenia de la infección por el VIH y el sida.

Aunque el VIH puede infectar muchos tejidos, las dos principales dianas de la infección por el virus son el sistema inmunitario y el sistema nervioso central. 

Los efectos de la infección por el VIH sobre cada uno de estos dos sistemas se exponen por separado. 

La principal característica del sida es la inmunodeficiencia profunda, que afecta sobre todo a la inmunidad celular.

 Esto se debe, sobre todo, a la infección y la pérdida consiguiente de linfocitos T CD4+, así como al deterioro de la función de los linfocitos T colaboradores supervivientes. 

Como se expone más adelante, los macrófagos y las células dendríticas también son objetivos de la infección por el VIH. El VIH entra en el cuerpo a través de los tejidos mucosos y de la sangre, e infecta en primer lugar a los linfocitos T, así como a las células dendríticas y los macrófagos.

 La infección se establece en los tejidos linfoides, donde el virus puede permanecer latente durante períodos largos. 

La replicación vírica activa se asocia a una mayor infección de las células y a la progresión al sida. 

Primero describiremos los mecanismos implicados en la entrada de los virus en los linfocitos T y los macrófagos, y en el ciclo replicativo del virus dentro de las células.

 A esto le seguirá una revisión más detallada de la interacción entre el VIH y sus dianas celulares.

Ciclo vital del VIH.

El ciclo vital del VIH consiste en la infección de las células, la integración del provirus en el genoma celular del anfitrión, la activación de la replicación del virus y la producción y liberación de virus infecciosos. Las moléculas y los mecanismos de estos pasos se conocen con un detalle considerable.

Infección de las células por el VIH.

El VIH infecta las células usando la molécula CD4 como receptor y varios receptores para quimiocinas como correceptores. 

El requisito de la unión al CD4 explica el tropismo selectivo del virus por los linfocitos T CD4+ y otras células CD4+, particularmente los monocitos/macrófagos y las células dendríticas. 

Pero la unión al CD4 no es suficiente para la infección. El gpl20 del VIH debe unirse también a otras moléculas de la superficie celular (correceptores) para la entrada en la célula. Los receptores para quimiocinas, en particular CCR5 y CXCR4, sirven para esta función.

 Las cepas aisladas del VIH pueden distinguirse por el uso de estos receptores: las cepas R5 usan el CCR5, las cepas X4 utilizan el CXCR4 y algunas cepas (R5X4) tienen un tropismo dual.

 Las cepas R5 infectan preferentemente células del linaje de los monocitos/ macrófagos y, por ello, se denominan M-trópicos, mientras que las cepas X4 son T-trópicas, e infectan preferentemente a los linfocitos T.

 En aproximadamente el 90% de los casos, el tipo R5 (M-trópico) de VIH es el virus dominante que se encuentra en la sangre de los sujetos con una infección aguda y en fases tempranas de la nfección. 

En el curso de la infección, sin embargo, se acumulan gradualmente virus T-trópicos; estos son especialmente virulentos, porque los virus T-trópicos son capaces de infectar a muchos linfocitos T e incluso a precursores tímicos del linfocito T y de causar una mayor pérdida y deterioro de linfocitos T.